COMUNE  DI  OROTELLI
Provincia di  Nuoro -  C.so Vittorio Emanuele, 74 -  08020 Orotelli
P.I. 00154850911  0784 79820 - www.comune.orotelli.nu.it

Modulo 2
Al comune di Orotelli
Servizio Demografico 
Fiduciario
Iscrizione al registro comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento – D.A.T.
(art.4 della legge 22 dicembre 2017, n.219)
Io sottoscritto/a nome ____________________________ cognome ______________________________________ nato/a a_________________________________________________ il ______________________________________ residente a ________________________ in via/piazza _________________________________________________ codice fiscale ____________________________________________________________________________________ documento d’identità n° _________________________________________________________________________ tel. ________________________________________ mail _________________________________________________
agli effetti dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle responsabilità penali nelle quali posso incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del decreto sopracitato,
dichiaro
□ di aver accettato la nomina di fiduciario nella Dichiarazione Anticipata al Trattamento (DAT) redatta dall’intestatario di seguito indicato: _____________________________________________________
□ di essere consapevole che ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni rese, effettuabile anche con strumenti informatici, sarà eseguito esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene da me rilasciata e sarà improntato a principi di correttezza, liceità, trasparenza, nella di tutela del diritto alla riservatezza;
□ di essere a conoscenza che il ritiro della Dichiarazione Anticipata di Trattamento (DAT) può essere effettuato esclusivamente dall’intestatario o dal fiduciario indicato dallo stesso intestatario.
Orotelli, _______________________
Firma fiduciario……………………………………………………..
Firma intestatario ………………………………………………….
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Parte riservata all'ufficio
Identificazione del fiduciario

La presente dichiarazione è stata sottoscritta da ___________________________________________________________ di fronte all’ufficiale di stato civile, previa identificazione con documento ___________________________________ n°______________________________ rilasciato da _______________________________________ il _____________________ registrazione n°   ___________________________________________ data__________________________________________
Orotelli, ____________________  Timbro e firma _________________________________________