COMUNE  DI  OROTELLI
Provincia di  Nuoro -  C.so Vittorio Emanuele, 74 -  08020 Orotelli
P.I. 00154850911  0784 79820 - www.comune.orotelli.nu.it

Modulo 3
Al comune di Orotelli
Servizio Demografico 
Intestatario
Iscrizione al registro comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento – D.A.T.
(art.4 della legge 22 dicembre 2017, n.219)
Io sottoscritto/a nome ____________________________ cognome _____________________________________ nato/a a_________________________________________________ il ______________________________________ residente a Orotelli  in via/piazza __________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________________________________ documento d’identità n° _________________________________________________________________________ tel. ____________________________________________ mail _____________________________________________
agli effetti dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle responsabilità penali nelle quali posso incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del decreto sopracitato,
dichiaro 
□ di consegnare la mia Dichiarazione Anticipata di Trattamento contenente la mia volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso informato o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche ed a singoli trattamenti sanitari, in busta chiusa e sigillata al comune di Orotelli e di avere a tale scopo utilizzato l’apposito modello predisposto dal Comune stesso, integro in tutte le sue parti;
□ di aver inserito nella busta, insieme alla DAT, copia di un mio valido documento d’identità e copia di un valido documento di identità del fiduciario di seguito indicato che farà le mie veci e mi rappresenta nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie, che ha accettato la mia nomina;
□ che il fiduciario è il sig./sig.ra nome _____________________ cognome ___________________________ 
□ di aver consegnato al fiduciario una copia della DAT;
□ di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
□ di essere a conoscenza che le DAT possono essere rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento;
□ di essere a conoscenza che nel caso  in cui il fiduciario indicato vi rinunci o sia divenuto incapace  o sia deceduto, la DAT mantiene efficacia in merito alla mia volontà;
□ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
□ di essere consapevole che ai sensi  del D.lgs. 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni rese, effettuabile anche con strumenti informatici, sarà eseguito esclusivamente  nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene da me rilasciata e sarà improntato a principi di correttezza, liceità, trasparenza, nella tutela del diritto alla riservatezza;
                                    
Orotelli , _______________________

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Parte riservata all'ufficio
Identificazione dell'intestatario
La presente dichiarazione è stata sottoscritta da ___________________________________________________________ di fronte all’ufficiale di stato civile, previa identificazione con documento ___________________________________ n°______________________________ rilasciato da ________________________  il _____________________ registrazione n°   ___________________________________________ data__________________________________________
Orotelli , ____________________ 

 Timbro e firma _________________________________________